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    SAISON 2016-2017
    EQUIPE DE NATATION ELITE DE LONGUEUIL
    FICHE D’INSCRIPTION
    2016-2017
    IDENTIFICATION DU NAGEUR
    Groupe:
    ____________________
    NOM: ____________________________________
    PRÉNOM: _________________________________
    ADRESSE: _______________________________
    DATE NAISSANCE: ________________ / sexe : __
    VILLE: ___________________________________
    # ASS.-MALADIE: ________________ exp. :______
    CODE POSTAL : __________________________
    NO TÉL.: ______________________________
    Niveau scolaire: _____ / Établissement scolaire fréquenté : ______________________________
    IDENTIFICATION DES PARENTS
    NOM: ________________________________________
    Lien avec l’enfant : . père . mère . tuteur
    TÉL. RÉS.: ____________________________
    TÉL. CELLULAIRE.: _______________
    COURRIEL : ___________________________
    TÉL. TRAVAIL: ___________________
    . Nous acceptons la publication de la photo de notre enfant pour usage promotionnel (
    site Internet, dépliant, Facebook
    )
    . Nous acceptons de recevoir des communications courriel provenant de l’équipe de natation Elite de Longueuil
    FICHE MÉDICALE DU NAGEUR
    Est
    -
    ce que l’enfant souffre de:
    ALLERGIES: _______________
    ASTHME: __________________ TENDINITE: ________________
    BRONCHITE: _______________
    OTITE: ____________________
    BURSITE: __________________
    DIABÈTE: __________________ AUTRES: _______________________________________________________
    Est-ce que l’enfant doit prendre des médicaments régulièrement.
    Si oui, lesquels:
    ____________________________________________________________________________________
    Options de paiement :
    .
    1 seul paiement ; par chèque ou argent comptant lors de l’inscription
    .
    1 seul paiement ; versement via le site sécurisé P
    aypal
    .
    Par versement débit pré-autorisé
    .
    Par versement crédit
    pré-autorisé
    . Nous avons lu et compris les règlements de ce présent guide d’inscription
    SIGNATURE (parent) :_______________________________________________
    SIGNATURE (nageur de + 18 ans) :____________________________________
    TEL: 450-646-8099 / FAX: 450-646-8092
    WWW.NATATIONELITE.COM
    /
    INFO@NATATIONELITE.COM
    ADRESSE: CENTRE SPORTIF ÉDOUARD-MONTPETIT, 260 DE GENTILLY EST, LONGUEUIL,QC, J4H 4A4